Naam*:

Voornaam*:

Type toestel*:
DR
Vi
Vx
VSlim
VPRO

Datum van aankoop ( factuurdatum)*:

Serienummer van het toestel*:

naam van de installateur*:

Adres waar het toestel is geplaatst:
Straat en nummert     Postcode     Plaats    

Tel/Gsm*:

E-mail*:

Om verder te gaan gelieve de algemene verkoopsvoorwaarden te accepteren door hier aan te vinken

Gelieve de beveiligingscode te kopieren AUB